2022 청년 성평등 리빙랩 프로젝트 신청서

접수번호	작성금지

※이하 해당사항 없는 경우 빈칸으로 두어도 무방합니다.

※해당하는 칸에 ✓표시

팀명
프로젝트 명
구성원 수	총 명 *최소 3인으로 구성	주 활동지역
대표자 이름		대표자 연락처
대표자 이메일		팀 대표 SNS
프로젝트 내용 요약 (100자 이내)	※ 이 항목에 대한 답변은 추후 선정 시 전북거점형양성평등센터 SNS 및 블로그 채널에 게시될 예정입니다.
프로젝트 내용	*프로젝트 내용은 아래 항목 중 1 가지 이상을 포함하셔야 합니다. (중복 체크 가능) □ 콘텐츠 등 제작 □ 연구활동 □ 캠페인 □ 교육 □ 행사 □ 교류 □ 워크숍 □ 기타( ) ※교육, 행사, 교류, 워크숍 등 ‘참여형’ 포함 시 가점 1점 부여
주제	□ 마음돌봄 □ 일 □ 안전 □ 건강 □ 지역 □ 교육 □ 자조모임 □ 기타( )

※ 유의사항

본 사업은 여성가족부에서 지원하는 사업으로 기재하신 사항은 공공의 목적으로 공개될 수 있습니다.

신청하신 내용이 허위로 밝혀질 경우, 심사에서 제외될 수 있으며 선정이 확정된 사업이라도 취소될 수 있습니다.

2022 청년 성평등 리빙랩 지원 사업에 참여할 경우 리빙랩 교육, 멘토링, 결과 공유회 등 소통 및 공유를 위한 프로그램 참여가 의무입니다.

전북거점형양성평등센터에서 요청하는 자료(월별 활동일지, 결과보고서 등)를 작성하여 제출할 의무가 있습니다.

*위 사항에 동의하지 않을 경우 선정에 불이익이 있을 수 있습니다.

동의(   ) / 동의 안 함(   )

※ (✓) 표시

1. 우리 팀과 구성원을 소개합니다.

※서식 범위를 넘어서 길게 작성 가능합니다.

※이 항목에 대한 답변은 추후 선정 시 전북거점형양성평등센터 SNS 및 블로그 채널에 게시될 예정입니다.
※팀 여정(함께하게 된 경위, 이전 활동 내용 등)에 대해서도 적어주세요.

※과거에도 의미있는 프로젝트 경험이 있다면 알려주세요.

※프로젝트에 참여하는 팀 구성원(개인별 역할 포함)에 대해 설명해주세요.

※최근 3년 이내 공공지원금 수혜를 받았다면 적어주세요.

본 사업은 이러한 경로로 알게 되었어요.

□ 페이스북  □인스타그램  □언론/매체  □오프라인 홍보물  □지인소개  □기타 (    )

2. 일상 생활 속에서 발견한 성평등 문제는 무엇인가요? 본 문제에 대해서 관심을 갖게 되거나,
인식하게 된 계기는 무엇인가요?
※서식 범위를 넘어서 길게 작성 가능합니다.

※일상생활 속에서 발견한 성평등 문제에 대해 기술해 주세요.
※해당 성평등 문제를 주목하게 된 계기, 문제를 겪는 ㄴ당사자의 입장 등을 서술해주세요.

※팀 구성원 중 사회문제를 겪고 있는 당사자, 이해관계자 등의 참여 여부를 서술해주세요.

※인식한 성평등 문제가 심각하다고 이해할 수 있는 정량적, 정성적 근거 자료 등을 제시해주세요.

3. 해당 성평등 문제와 관련한 다양한 의견을 수렴하여 문제를 정의할 계획이 있나요?
※서식 범위를 넘어서 길게 작성 가능합니다.

※해당 성평등 문제를 둘러싼 이해관계자는 누구일까요?

※해당 문제의 당사자 및 이해관계자의 의견 수렴은 어떻게 할 계획인가요?

※의제를 발굴(확인)하고 문제를 정의할 계획인가요?

4. 생각한 문제를 해결하기 위해 세운 계획의 내용과 핵심 목표는 무엇인가요? ※서식 범위를 넘어서 길게 작성 가능합니다.
※생각하고 있는 문제에 관한 프로젝트 추진 내용과 진행 계획을 기술해 주세요. ※해당 프로젝트를 진행하기 위한 세부계획과 추진 방법을 기술해 주세요. ※월 별 추진 일정을 간략히 적어주세요.
월별추진계획	프로젝트 추진 내용		월별 주요 일정
	6월	◆	◆[공식일정] 청년성평등리빙랩 발대식 및 사전교육
	7월	◆ 추진내용 1 ◆ 추진내용 2 ◆ 추진내용 3	◆[공식일정] 1차 멘토링
	8월	◆ 추진내용 1	◆[공식일정] 중간보고회
	9월	◆ 추진내용 1
	10월	◆ 추진내용 1	◆[공식일정] 2차 멘토링
	11월	◆ 추진내용 1	◆[공식일정] 결과보고회

5. 월별 활동에 필요한 예산 계획을 적어주세요 ※서식 범위를 넘어서 길게 작성 가능합니다.
※ 선정 이후 세부 예산 지침으로 다시 예산을 작성합니다. 가예산으로 편성 바랍니다. ※ 필요 시, 칸을 추가하여 작성합니다. (해당하지 않는 예산 항목의 칸은 삭제) ※ 프로젝트와 관련이 없는 단체운영, 기본경비로는 편성할 수 없습니다. ※ 신청한 사업의 목적을 달성하기 위해 상식적이고 보편 타당하며, 실행가능한 적정한 예산으로 편성 바랍니다. ※ 프로젝트 항목/ 산출근거에 관해서는 파란글씨로 표기된 내용을 참고 바랍니다. ※ 제출하신 예산은 내부 검토 후 재조정 될 수 있습니다. ※ 합계 금액은 최대 금액 800만원까지 작성 가능합니다. (500만원~800만원 사이 작성 가능)
항목	산출근거	사용비율	금액	내용
전담인건비	60,000원 * 5인 * 5회	30%	1,500,000	팀원 5인 인건비 * 5개월
강사비	100,000원(1시간) * 2인	4%	200,000	00 워크샵 강사 섭외 1명
물품구입비	100,000 * 1회	2%	100,000	워크숍 진행 물품 100,000 * 1회
합계			5,000,000원

2022 청년 성평등 리빙랩 프로젝트 참가신청자 명부

*팀 인원 수에 맞게 표를 가감하여 작성합니다.

*실질적으로 프로젝트에 참여하는 구성원 전원 기재 (대표 1인 기재 필수)

*일회성으로 참여하는 경우 제외합니다.

성명	역할	대표/팀원/00담당자 등	생년월일	0000-00-00	성별
	휴대전화		이메일
	주소	주민등록상 주소 작성
	프로젝트 기여	00님은 이번 프로젝트에서 어떤 역할을 수행하나요?
	주요 활동 내용	00님에 대해 알아갈 수 있도록 기존의 활동들에 대해 간략하게 알려주세요.

성명	역할	대표/팀원/00담당자 등	생년월일	0000-00-00	성별
	휴대전화		이메일
	주소	주민등록상 주소 작성
	프로젝트 기여	00님은 이번 프로젝트에서 어떤 역할을 수행하나요?
	주요 활동 내용	00님에 대해 알아갈 수 있도록 기존의 활동들에 대해 간략하게 알려주세요.

성명	역할	대표/팀원/00담당자 등	생년월일	0000-00-00	성별
	휴대전화		이메일
	주소	주민등록상 주소 작성
	프로젝트 기여	00님은 이번 프로젝트에서 어떤 역할을 수행하나요?
	주요 활동 내용	00님에 대해 알아갈 수 있도록 기존의 활동들에 대해 간략하게 알려주세요.

개인정보 제공·활용 동의서

전북거점형양성평등센터는 신청자의 개인정보를 중요하게 생각하며, 개인정보에 관한 법률을 준수하고 있습니다. 전북거점형양성평등센터는 개인정보취급방침을 통하여 신청자가 제공하는 개인정보가 어떠한 용도와 방식으로 이용되고 있으며, 개인정보보호를 위해 어떠한 조치를 취하고 있는지 알려드립니다.

1. 수집하는 개인정보의 항목 및 수집 방법

전북거점형양성평등센터는 지원사업 선정을 위하여 참가신청서에 포함된 아래의 개인정보를 수집하여 선정 시까지 활용하고 있습니다.

- 수집항목 : 성명, 연락처 등 개인정보

- 수집방법 : ‘2022 청년 성평등 리빙랩 프로젝트’ 참가신청서 접수

2. 개인정보의 수집 및 이용 목적

신청자가 제공한 모든 정보는 아래 목적에 필요한 용도 이외로는 사용되지 않으며 이용 목적이 변경될 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

- ‘2022 청년 성평등 리빙랩 프로젝트’ 선정 심사

- 선정된 모임과의 협약, 기타 사업 운영 및 홍보에 필요한 사항

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

개인정보 수집 및 이용 목적이 달성된 후에는 해당 정보를 파기합니다. 그리고 관계법령의 규정에 의하여 보존할 필요가 있는 경우 아래와 같이 관계법령에서 정한 일정한 기간 동안 개인정보를 보관합니다.

- 수집∙이용 동의일로부터 개인정보의 수집∙이용 목적 달성 시까지

본인은 「2022 청년 성평등 리빙랩 프로젝트」 에 참여함에 있어 개인정보보호법 제15조의 규정에 의거하여 개인정보를 제공 및 활용하는 것에 동의합니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

2022년      월       일

대표	성 명	(서명 또는 날인)
팀원	성 명	(서명 또는 날인)
팀원	성 명	(서명 또는 날인)

※ 개인 정보 제공·활용 동의서에 전체 팀원의 서명 부탁드립니다.