서식 1	2020년 군산형 청년수당(구직활동 지원금) 신청서

① 성 명		② 주민등록번호	-
③ 주 소
④ 연락처	휴대전화			비상연락처	(대상자와의 관계: )
	e-mail주소
⑤ 최종학력 및 졸업 일자		□ 고등학교 □ 대학교 □ 대학원
		□ 재학 □ 졸업 (일자: 년 월 일) □ 중퇴・제적・수료 (일자: 년 월 일)
⑥ 취업・창업 여부		□ 해당없음 (미취업기간: 개월) □ 취업중 (주 근로시간 20시간 □ 초과 □ 이하) □ 창업중 (사업자등록 □ 있음 □ 없음)
⑦ 가구소득 -미혼:본인,부모,형제.자매 -기혼:본인,배우자,자녀,형제.자매		(본인) □ 소득없음 □ 소득있음(최근 1개월, 2개월, 3개월) (배우자) □ 소득없음 □ 소득있음(최근 1개월, 2개월, 3개월) (부) □ 소득없음 □ 소득있음(최근 1개월, 2개월, 3개월) (모) □ 소득없음 □ 소득있음(최근 1개월, 2개월, 3개월) (형제‧자매) □ 없음 □ 있음(가구원 수 포함) □ 있음(가구원 수 미포함) □ 소득없음 □ 소득있음(최근 1개월, 2개월, 3개월)
⑧ 정부 및 지자체 중복・유사사업 참여 여부		□ 아니오 □ 예 (기간: ~ ) ↳ 관련 기관명: ( ) 및 사업명:( ) ↳ 근로를 했을 경우, 주 근로시간 20시간 □ 초과 □ 이하
위의 내용의 전부 또는 일부가 거짓으로 밝혀질 경우 지원 취소는 물론 지원금 반환 등에 이의를 제기하지 않겠습니다. 위의 내용으로 『군산형 청년수당 지원 사업』 참여를 신청합니다. 2020년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 군산시장 귀하

■ 작성방법

③ 주민등록상 주소 (실제 거주주소 무관)

④ 휴대전화 번호 (본인 명의이며 모바일 군산사랑상품권 가입 가능한 번호)

⑤ 최종학력 졸업 후 졸업일 기준 2년 경과한 자 (2년 이내의 경우 고용노동부 청년 구직활동지원금 신청)

1) 가장 마지막으로 입학한 학교를 말하며, 2년제 이상 전문・종합대학은 대학교에 표시

2) 방송통신대・사이버대・학점은행제의 경우,

현재 수강중인 경우는 이전 학력으로, 졸업한 경우는 ‘대학교 졸업’으로 기재

3) 고등학교 검정고시는 고등학교 졸업으로 기재

⑥ 취업이란 대가를 받고 노무를 제공하는 것을 말하며 상용직, 계약직 등 무관

1) 미취업기간은 미취업자는 최종학력 졸업일 기준으로,

취업 이력이 있는 자는 마지막 고용보험 상실일을 기준으로 작성

2) 주 20시간 이하 근무자는 근로계약서 제출

⑦ 가구소득은 공고일 전 3개월분(20. 1월~3월) 건강보험료 납입액을 기준으로 함

1) 미혼 : 본인, 부, 모 등을 가구원 수로 산정 (본인이 원할 시 형제・자매 포함)

2) 기혼 : 본인, 배우자, 자녀 등을 가구원 수로 산정

⑧ 정부 및 지자체 중복・유사사업 예시

1) 기초생활보장제도 생계급여 2) 취업성공패키지 3) 실업급여 4) 내일배움카드

5) 국가기술전략산업직종훈련 6) 고용노동부 및 타지역 청년구직활동지원금

7)직접일자리(공공근로) 8)창업성공패키지 9)희망사다리 장착금

10)고졸취업연계 장학금 11)그 밖에 정부 및 지자체 유사사업 등

서식 2	구직활동 계획서 (4장 이내)

Ⅰ. 인적사항 및 구직 희망 분야

성명		생년월일		연락처
구직 희망 분야 (직업)

Ⅱ. 자기소개  * 구체적으로 작성

(단, 본인의 학교, 학력, 거주지 등이 드러나지 않도록 작성)

Ⅲ. 신청동기(목적)  * 구체적으로 작성

Ⅳ. 구직활동 지원금 사용계획  * 구체적으로 작성

(단, 구직활동 직접비를 중심으로 작성, 구직활동 직접비는 매월 최소 20만원 이상)

Ⅴ. 구직활동 목표 및 세부계획

* 목표는 3개 이상, 세부계획은 10개 이내로 작성 (편집하여 자유롭게 작성 가능)

목표1	(예시) 웹 디자이너가 되기 위하여 학원 수강을 하며 역량을 키워나갈 것임
세부계획1
세부계획2
세부계획3
목표2	(예시) 취업의 기본 역량인 영어 실력을 늘릴 것임
세부계획1
세부계획2
세부계획3
목표3	(예시) 자기소개서, 면접 컨설팅을 받을 것임
세부계획1
세부계획2
세부계획3

위와 같이 군산형 청년수당 활용 구직활동 계획서를 제출합니다.

2020.  .    .

성 명           (서명 또는 인)

서식 3	개인정보 수집‧이용‧제공에 관한 동의서

1. 군산형 청년수당 지원사업 신청에 있어 개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보를 다음과 같이 수집･관리하고 있으며, 제공하신 정보는 군산형 청년수당 지원사업 신청자의 본인 확인 및 관련 일정 알림, 정보 전달 등 원활한 운영을 위하여 사용 됩니다.

수집항목		수집목적	보유 및 이용기간
필수	이름	- 본인 확인 - 중복사업 참여 여부 확인 (일모아 시스템 등)	본 신청 기간부터 지원 종료 시 까지 (미선발 지원자의 개인정보는 대상자 선정 후 파기합니다.)
	성별
	주민등록번호
	휴대전화	- 청년수당 지급(모바일 상품권) - 일정 알림 및 구직 정보 전달
	이메일
	비상연락처	대상자 연락 두절 시 활용
	고용보험 이력내역서	미취업기간 판단
	사실증명	창업 여부 판단
	최종학력 증명서	졸업 여부 판단
	건강보험 자격확인 및 납입내역(민감정보)	소득 기준 판단

2. 군산형 청년수당을 지급받기 위해서는 개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보가 필요하며, 군산시는 ｢개인정보보호법｣에 따라 참여자로부터 제공받는 개인정보를 보호하여야 합니다.

3. 군산시는 개인정보를 처리 목적에 필요한 범위에서 적합하게 처리하고 그 목적 외의 용도로 사용하지 않으며 개인정보를 제공한 참여자는 언제나 자신이 제출한 개인정보의 열람ㆍ수정을 신청할 수 있습니다.

4. 신청자는 개인정보의 수집·이용·제공에 동의하지 아니할 권리가 있으며 만약 동의하지 않을 경우, 본 사업 참여가 제한될 수 있습니다.

5. 본인은 위 1~4의 내용에 따른 군산형 청년수당 지원사업 신청을 위해 개인식별정보(주민등록번호 등)를 제공할 것을 동의합니까?

□ 동의합니다.    □ 동의하지 않습니다.

2020년     월     일

신청인                  (서명 또는 인)

서식 4	개인정보 수집 및 제3자 제공·조회 동의서

① 개인정보 수집·이용·조회 동의서

개인정보의 수집․이용 목적	군산형 청년수당 지원사업과 관련된 사무 처리
수집하는 개인정보의 항목	주민등록번호, 건강보험증 번호, 건강보험료, 연락처, 주소
조회하는 개인정보 항목	생계급여 수급여부, 주소지 확인
개인정보의 보유 및 이용기간	위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 군산형 청년수당 지원사업 관련 업무 종료일까지 보유·이용 * 단, 지원종료 후 관계법령 등의 규정에 의하여 기록·보존되고, 기간이 경과할 경우「개인정보보호법」 등에서 정하는 바에 따라 파기됩니다.
귀하의 개인정보의 수집 등 처리에 대한 동의 여부를 표시하여 주시기 바랍니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음
위 개인정보의 수집 및 이용에 관한 동의는 거부할 수 있으며, 다만 동의하지 않는 경우 군산형 청년수당 지원사업의 신청·선정·지급에 불이익을 받으실 수 있습니다.

② 개인정보의 제3자 제공·조회 동의서

개인정보를 제공받는 자	고용노동부	세무서
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적	실업급여, 정부 및 지자체 일자리사업 참여 여부, 고용보험 득실여부 확인	사업자등록 여부 확인
제공하는 개인정보의 항목	성명, 주민등록번호, 주소	성명, 주민등록번호, 주소
제3자가 조회하는 개인정보의 항목	실업급여, 정부 및 지자체 일자리사업 참여 여부, 고용보험 득실여부	사업자등록 여부 확인
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	제3자는 군산형 청년수당 외의 목적으로 개인정보를 이용 및 조회할 수 없으며 제공받은 개인정보는 제공 동의일로부터 군산형 청년수당 지원 종료일까지 보유·이용 * 단, 지원종료 후 관계법령 등의 규정에 의하여 기록·보존되고, 기간이 경과할 경우 「개인정보보호법」등에서 정하는 바에 따라 파기됩니다.
군산형 청년수당 지원사업 수행을 위하여 귀하의 개인정보를 제3자에게 이용·조회하는 것에 대한 동의 여부를 표시하여 주시기 바랍니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음
위 개인정보의 제3자 제공 및 조회에 관한 동의는 거부할 수 있으며, 다만 동의하지 않는 경우 군산형 청년수당수당 지원의 신청·선정·지급이 불가할 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위와 같이 군산형 청년수당 지원사업 개인정보 수집 및 제3자 제공ㆍ조회에 동의합니다.

2020년     월     일

신청자 성명 :                    (서명 또는 인)

서식 5	개인(민감)정보 수집‧이용에 관한 동의서

□ 군산형 청년수당 지원사업 신청에 있어 ｢개인정보보호법｣상의 개인정보보호규정을 준수하며, 같은 법률에 따라 아래와 같이 민감정보 수집･이용에 관한 동의를 받고 있습니다.

[민감정보 수집 ․ 이용 목적]

군산형 청년수당 지원 대상자 선정에 대하여 우선순위, 결격사유를 확인하기 위해 수집되며 수집한 개인정보는 수집･이용 목적 외로 이용되지 않습니다.

[개인정보 수집 ･ 이용 항목]

항 목	사용 목적
건강보험료, 기초수급자 여부	소득 기준 판단 및 자격 조건 확인을 위함

[민감정보의 보유 및 이용기간]

구 분	구분	보유기간
건강보험료, 기초생활수급자 여부	선정자	지원금 수급 종료 시
	탈락자	선정 결과 발표 후 즉시 파기

[동의 거부권리 안내]

※ 민감정보 수집·이용 목적에 대한 동의를 거부하실 수 있으나 군산형 청년수당 지원 대상자 선정이 제한됩니다.

□ 동의합니다.   □ 동의하지 않습니다.

2020년     월     일

신청인                  (서명 또는 인)

서식 6	행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭: 군산시

2. 이용사무(이용목적): 군산형 청년수당 지원사업 자격조회(군산시 거주 유지 여부)

3. 공동이용 행정정보(구비서류) : 주민등록초·등본

4. 정보주체 동의사항

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 업무처리담당자가 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 업무담당 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

* 민원인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

년     월     일

신청인과의 관계:

본인 성명:          (서명 또는 인)

서식 7	구직활동 지원금 결과보고서 (매월말까지 제출)

성명		생년월일
계획서에 따른 지원금 활용 이행 여부	활동계획서에 따른 지원금 활용 내용 기록
증빙자료	1. 구직활동 증빙자료 (면접확인증, 활동사진 등) 2. 구직활동 지원금 사용내역 (현금영수증, 관련 사진)
청년수당 사용관련 특이사항 (느낀점 등)	청년수당을 사용하면서 느낀 점 기록 (모바일 상품권 이용과 관련된 내용은 제외)
기타	위에 작성한 내용 이외에 신고가 필요한 사항이 있을 경우 작성
위와 같이 군산형 청년수당 활동보고서를 제출합니다. 2020 년 월 일 제 출 인: (서명 또는 인)

1. 구직활동 증빙자료(면접확인증, 활동사진 등)

면접확인증, 시험응시표, 활동사진, 워크넷 구직등록 등

2. 군산형 청년수당 사용내역 (구직활동 직접비)

사용일	사용내역	금액
	최소 20만원 이상 사용분 전부 기재 및 소명
2020. 1. 1.	구직활동용 정장구매	240,000
	수험용 도서구입	40,000
합 계

3. 군산형 청년수당 사용내역 증빙(현금영수증, 관련 사진)

현금영수증 발행용 대표 핸드폰번호	010-1234-5678	관계	본인, 부, 모 등
구직활동 직접비 사용분 전부 현금영수증 필첨 (본인 및 가족의 대표번호 1개 지정 가능)

서식 8	군산형 청년수당 지급중단 사유발생 신고서

성 명		생년월일
주 소
연 락 처
자격상실 사 유	주 근로시간 20시간 초과 일자리에 취업 시, 사업자등록증 취득 시, 타지역 전출, 기타 구직활동을 할 수 없는 사유 발생(장기 해외체류, 진학 등) 상세 작성
위와 같은 사유로 군산형 청년수당 지원사업 참여를 포기합니다. 2020 년 월 일 성 명 : (서명 또는 인) 군산시장 귀하

서식 9	군산형 청년수당 취업성공금 지급 신청서

① 성 명		② 주민등록번호	-
③ 주 소
④ 연락처	휴대전화
	e-mail주소
군산형 청년수당 지원 관련		지원기간	2020년 월 ~ 2020년 월
		잔여기간	개월 (1개월 이상 시 신청 가능)
취업 관련		회사명(소재지)
		고용보험 가입일
위의 내용의 전부 또는 일부가 거짓으로 밝혀질 경우, 지원취소는 물론 지원금 반환 등에 이의를 제기하지 않겠습니다. 위의 내용으로 『군산형 청년수당 지원사업』 ‘취업성공금’을 신청합니다. 2020년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 군산시장 귀하
제출서류 : 신청서, 재직증명서(고용보험 가입 1개월 이후 발급분, 주민번호 모두 표기), 고용보험 피보험자격 이력내역서 1부

서식 10	군산형 청년수당 지원사업 참여자 서약서

본인은 2020년 군산형 청년수당 지원사업 참여자로서 다음과 같이 서약합니다.

￮ 군산형 청년수당 지원사업에 성실하게 참여하겠습니다.

- 구직활동지원금의 건전한 활용

- 구직활동지원금 결과보고서 기한 내 제출

- 군산시 청년뜰 프로그램 기한 내 이수

- 지원중단 사유 발생 시 즉시 신고

￮ 군산시 청년일자리 관련 사업에 대하여 적극적으로 참여하겠습니다.

- 청년일자리 관련 구직정보 수신

- 그밖에 군산시 청년정책 관련 정보 수신

위의 사항에 대하여 준수하지 않을 경우, 지원보류・취소는 물론 지원금 반환 등에 이의를 제기하지 않겠습니다.

2020년    월    일

서약자 성    명 :             (서명)

생년월일 :

연 락 처 :