2022년 강소특구 이노폴리스캠퍼스사업[군산특구]

맞춤 심화 컨설팅 참여 신청서

						사업자등록여부		여 □ 부 □
팀명(기업명)						사업자등록번호
아이템명
아이템개요
아이템 분야 (중복체크 가능)		□ 군산 강소연구개발특구 특화분야(친환경 전기차 부품·소재) □ 자동차 부품(장비) □ 컴퓨터·통신장비 □ 기계‧재료 □ 전기‧전자, □ 정보‧통신, □ 화공‧섬유, □ 생명‧식품, □ 지식콘텐츠 □ 어플리케이션 개발 □ IoT □ 기타
대 표 인적사항	성 명					생년월일		예)890501-1
	연 락 처	전 화				E-mail
		주 소
아이템 개발 진척도		□ 단순아이디어 □ 아이디어 고도화 □ 시제품 제작 □ 시제품 제작 □ 사업화 추진 (실체화 이전) (사업화 계획 수립) (준비) (완료) (단계)
지식재산권 보유 현황 (보유 시)		권리구분			등록(출원)일		등록(출원)명칭		비 고
기타사업 수행실적 및 기타사항 (최근 3년)		수행연도			지원금액		사업명(수상)		지원기관
희망하는 컨설턴트 (미기재 시 임의 배정)		희망 컨설턴트 (희망하는 컨설턴트가 없을 때에는 사업단에 추천)
상기 본인은 2022년 강소특구 이노폴리스캠퍼스사업[군산특구] 맞춤 심화 컨설팅에 참여하고자 위와 같이 신청서를 제출하며, 기재사항과 사실이 틀림없음을 확인합니다. 2022년 월 일 대표자 : (인) 군산 강소특구육성사업단장 귀하

	개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

군산대학교 강소특구육성사업단에서는 2022년 강소특구 이노폴리스캠퍼스 사업[군산특구]와 관련하여 ｢개인정보 보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

수집·이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집·이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름, 주민등록번호(외국인등록번호), 연락처, 주소,이메일, 소속, 학력(전공)	본인 식별절차 이노폴리스캠퍼스 사업운영	사업 종료 후 5년

◦ ｢2022년 강소특구 이노폴리스캠퍼스 사업[군산특구]｣와 관련한 교육참여, 평가 및 사업 운영·관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

◦ 성명, 생년월일, 주소, 연락처(자택/사무실번호, 핸드폰번호, e-mail, fax), 소속, 학력(전공)

□ 보유․이용기간

◦ 위 개인정보는 수집 ․ 이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

◦ 단, 사업 종료일 후에는 향후 정부지원사업 신청 시의 이력관리만을 위하여 보유·이용되며 보존기간은 선정평가일로부터 이후 5년까지입니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본 사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 단, 동의하지 않으시는 경우 본 사업에 참여 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인정보	고유식별정보(생년월일)	( ■ 동의함 □ 동의하지 않음 )

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

제공받는 자	개인정보의 항목	개인정보 이용목적
군산 강소특구 이노폴리스캠퍼스사업 주관·참여기관	이름, 주민등록번호(외국인등록번호), 연락처, 주소, 이메일, 소속, 학력(전공)	이노폴리스 캠퍼스 사업수행

□ 제공받는 자의 이용 목적

◦ 2022년 전북 군산 강소특구육성사업단 이노폴리스캠퍼스사업 운영·정책 관련 자료 활용

□ 제공할 개인정보의 항목

◦ 수집·이용에 동의한 정보 중 업무 목적 달성을 위해 필요한 정보에 한함

□ 제공받은 자의 개인 정보 보유․이용 기간

◦ 위 개인정보는 제공된 날부터 5년간 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

※귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

◦ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의하지 않을 시 기타 전북군산강소특구 육성사업 및 정보 공유에 대한 어려움이 있습니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인식별정보	( ■ 동의함 □ 동의하지 않음 )

2022년     월     일

동의자 성명 :                 (서명)