참가 신청 관련 서식

붙임 2

[서식 1]

전북 농촌 유휴시설 리노베이션 스쿨 참가신청서

창업희망지역	* 창업하고자 하는 지역 및 시설(예. 전라북도 정읍시 OO마을 OO시설)
창업팀명	* 개인 참여 시 참가자 성명, 팀 참여 시 팀명(사업체명 가칭)
창업아이템	* 창업아이템을 직관적으로 기술
지역문제해결 기대효과	* 창업으로 인한 지역의 문제해결 기대효과 기술
자격사항 (대표자)	사업자 보유 여부				현재 4대보험 가입여부						2년 이내 보조금 수령
	있음 □	없음 □		가입 □			미가입 □			있음 □				없음 □
사업수행기간 (기창업자)	* 기창업자 사업 수행 기간(사업자등록일 기준, 0000.00.00 ~ 현재)
대표자	성 명							생년월일
	휴대전화							성별
	주소
	E-mail
창업관련 교육이수	교육기관					과정명						수료일
수상경력 및 정부재정지원 현황(3년 이내)	기관		지원내용						지원기간				지원금액(천원)
사업참여 경로 (해당사항에 체크)	매체홍보□				지인권유□						기타□
	(SNS, 홈페이지, 포스터 등)										(직접기입)
기타사항	※ 대표자의 창업하고자 하는 의지 또는 창업 목적, 지역연계 방안 등을 자유롭게 기재

[서식 2]

전북 농촌 유휴시설 리노베이션 스쿨 참가 개요

창업팀 개요
창업 배경			* 창업을 결심한 배경과 지금까지 준비해 온 과정 등
창업목적			* 창업목적 및 창업 희망 지역과의 연계성 등
주요 아이템과 사업화 방안			* 주요 창업 아이템 및 사업화 방안
창업팀 구성(총 0 명)
no.	성 명	성별		생년월일	역할	현직	주요경력	연락처
대표								휴대폰
								E-mail
팀원								휴대폰
								E-mail
팀원								휴대폰
								E-mail
팀원								휴대폰
								E-mail
...

[서식 3]

전북 농촌 유휴시설 리노베이션 스쿨 사업화 계획서

사업화 계획서

* 2p 이내 자유 기술

* 참여개요에 기술한 창업 아이템 선정 배경, 창업목적, 주요아이템, 비즈니스모델, 사업 관련 역량(팀원 역량 포함) 및 향후 목표, 기대효과 등 자율 양식으로 작성

[서식 4]

개인정보 수집·이용·제공 동의서

<관련 법령: 개인정보 보호법 제15조, 제17조, 제24조>

□ 개인정보 수집, 조회, 활용 동의

전라북도 농어촌종합지원센터는 전북 농촌 유휴시설 리노베이션 스쿨을 추진함에 있어 교육 참가자의 선정 및 운영을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

<개인정보를 제공받는 자>

○ 전라북도, 전라북도 농어촌종합지원센터

<개인정보의 수집· 이용 목적>

○ 전북 농촌 유휴시설 리노베이션 스쿨 지원자의 기초 자료를 확보하여 신청자격 검토, 평가 및 선정 이후의 원활한 사업 수행(사업정보 안내, 사업지원, 사후관리 등)을 위함

<수집 또는 이용하려는 개인정보의 항목>

○ 참가자의 개인정보

필수항목	선택항목*
성명, 주소, 생년월일, 전화번호, 휴대전화번호, 이메일 주소 등 참가자 신원에 관한 사항, 가점사항(비영리민간단체·비영리법인, 사회적경제 조직)	직위, 전공, 최종학력, 담당업무, 주요업무수행능력, 자격증, 기술등급

* 선택항목: 개인정보 제공자는 선택항목에 대한 개인정보 수집을 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 별도의 불이익은 없습니다.

<개인정보의 보유 및 이용 기간>

○ 신청일로부터 사업 종료 후 5년까지

<개인정보 수집 동의 거부의 권리, 불이익 고지>

○ 신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집(필수항목)을 거부할  경우 교육 및 사업 신청 자격 검토, 평가 및 선정 이후의 사업수행이 불가능하므로 전라북도 농어촌종합지원센터는 이 사업에 참여 접수를 거부할 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집, 조회, 활용하는데 동의하십니까?

필수항목	□ 동의함	□ 동의하지않음
선택항목	□ 동의함	□ 동의하지않음

본인은 본 ‘개인정보 수집·이용·제공 동의 및 참가자 서약서’ 상 명시된 개인 정보 처리 및 서약 내용에 관하여 고지 받았으며, 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

20   년    월     일

성    명:                 (인)

전라북도 농어촌종합지원센터장 귀하

* 대표자 및 팀 구성원 모두 작성, 개인별로 1부씩 작성·제출

[서식 5]

참가자 서약서

본인은 전라북도 농어촌종합지원센터가 주관하는 「2022년 전북 농촌 유휴시설 리노베이션 스쿨」사업에 지원함에 있어 다음 사항을 준수할 것을 엄숙히 서약합니다.

※ 각 항목의 내용을 숙지한 후 서명하여 주시기 바랍니다.

본인은 사업 신청 방법 및 운영절차에 대해 충분히 숙지하고, 이의 제기 사항이 없음을 서약합니다.

2. 본인은 신청일 현재 신청 제외 대상에 포함되지 않음을 확인하였으며, 사실 내용과 다르게 기재하였을 경우 어떤 불이익도 감수하겠습니다.

3. 본인은 공지된 모든 교육 과정에 성실히 임할 것이며, 전체 참석 미이행 시 발생할 불이익(교육 탈락 등)에 동의하고 최종 선정 및 사업화 지원 등 선정 결과에 승복하겠습니다.

4. 사업기간 동안 촬영될 수 있고, 자료로 남겨지거나 공개적으로 게시될 수 있다는 것에 동의합니다.

5. 사업 참여 과정에서 타인의 창업아이디어 및 기술정보를 습득할 경우 상대방의 사전 동의 없이 제3자에게 누설하지 않으며, 비밀 유지에 동의합니다.

20   년    월     일

성    명:                 (인)

전라북도 농어촌종합지원센터장 귀하

* 대표자 및 팀 구성원 모두 작성, 개인별로 1부씩 작성·제출