여성 안심 홈세트 지원사업 신청서

성   명

구분

□ 한부모가정 □ 장애인 □ 범좌피해 □ 일반

생년월일

연락처

휴대폰

이메일

주   소

군산시

주거형태

□ 단독주택 □다가구 단독주택 □ 다세대주택(빌라, 연립 등) □ 기타

□ 전세(보증금 :      원) □  월세(보증금/월세액:                  )

지원물품

무선동작감지기	문열림센서	휴대용 비상벨

구비서류

여성 안심물품 지원 신청서   2. 임대차계약서(사본)

3. 행정정보공동활용사전동의서  4. 한부모가족증명서(해당자)

【여성 안심물품 지원 사업 신청에 따른 개인정보 제공 동의서】

【수집하는 개인정보의 항목】

○ 위 업무처리를 위해 상기 내용의 개인정보를 수집합니다(항목 : 성명, 생년월일, 주소, 휴대폰번호, 이메일). 지원 후 만족도 조사 및 후기 작성 내용을 수집하고자 합니다.

【개인정보 수집 목적】 : 안심홈세트 지원

【개인정보 보유 기간】

○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서 아래의 이유로 명시한 기간에 보존합니다.

- 보존기간 : 3년

- 보존사유 : 소관 업무 수행과 관련 『공공기록물 관리에 관한 법률 시행령』 제26조 (보존기간)에 따른 보유 필요

<아래 내용의 동의여부에 체크하여 주시기 바랍니다>

1. 개인정보 수집·이용 내용을 명확히 이해하였으며 해당 내용에 동의합니다.  □ 동의, □ 미동의

2. 제출서류는 일체 반환하지 않으며, 기재내용에 허위사실이 있는 경우 선정이 취소될 수 있습니다. □ 동의, □ 미동의

3. 신청자(가구)는 여성 안심홈세트 지원사업 관련하여 신청 대상에 동의합니다. □ 동의, □ 미동의

4. 우선지원 기준, 현장실사 등에 따라 최종 선정되지 않을 수 있음을 확인하였으며, 이에 동의합니다. □ 동의, □미 동의

5. 사후관리에 따른 비용은 자부담에 해당됨에 동의합니다. □ 동의, □ 미동의

5. 추후 이사 등의 경우로 이전 설치 시 반드시 기존에 설치되어 있던 물품으로 원상복구에 동의합니다 □ 동의 □ 미동의

위와 같이 군산시 여성 안심홈세트 지원 사업을 신청합니다.

2022년     월     일

신청인   성 명 :           (서명)

군산시장 귀하