2022 풀뿌리 청년여성 네트워크 지원사업

「아무튼, 모임」 지원신청서

커뮤니티 정보	커뮤니티 명 (구성원 수)	( 명)
	모임 SNS/E-mail
	활동지	전라북도 시(군)
	활동 주제	젠더폭력, 노동, 주거 등 커뮤니티를 표현하는 핵심단어 #성평등 #청소년 #교육 (3~5개)
	활동 방식	스터디, 모니터링, 예술활동 등
	활동 내용	이전 활동 내용을 적어주세요 신규모임은 공란으로 두시기 바랍니다.
대표자 정보	대표자 이름
	대표자 연락처
	대표자 E-mail

위와 같은 내용으로

2022 풀뿌리 성평등 네트워크 지원사업 「아무튼, 모임」에 신청합니다.

2022 년     일     월

대표자                         (인) ※서명 이미지 파일 삽입

구성원 소개

청년 문제와 젠더 이슈에 집중해 활동을 지원하는 사업의 특성상 참가자의 연령 및 성별 정보를 수집합니다.

가능한 범위에서 알려주시면 감사하겠습니다.

인원 수에 맞게 ‘행’을 가감하여 작성

커뮤니티 구성원 전원 기재 (대표 1인 기재 필수)

구성원 정보를 기입한 인원에 한해 여비 집행 가능

성명	역할	대표/팀원 선택	생년월일		성별
	휴대전화		이메일
	주소	주민등록상 주소 작성
	활동지/내용 (학교, 일터 등)	전주시 &&동/학교 또는 익산시 ##동/활동범위 등
성명	역할	대표/팀원 선택	생년월일		성별
	휴대전화		이메일
	주소
	활동지/내용 (학교, 일터 등)
성명	역할	대표/팀원 선택	생년월일		성별
	휴대전화		이메일
	주소
	활동지/내용 (학교, 일터 등)
성명	역할	대표/팀원 선택	생년월일		성별
	휴대전화		이메일
	주소
	활동지/내용 (학교, 일터 등)

모임 소개 ※내용이 많을 시 칸 추가하여 작성 가능

모임을 소개해 주세요. (모임의 목적, 활동의 목표, 결성 계기 및 구성원의 관계 등)

성평등 관련한 주제로 활동하신 경험이 있나요? (신규모임은 적지 않아도 됩니다.)

이번 지원사업을 통해 하고 싶은 활동의 내용과 그 이유는 무엇인가요?

4. 구체적인 월별 활동 계획을 세워주세요.

[별첨1] 개인정보 제공·활용 동의서

개인정보 제공·활용 동의서

전북거점형양성평등센터는 신청자의 개인정보를 중요시하며, 개인정보에 관한 법률을 준수하고 있습니다. 전북거점형양성평등센터는 개인정보취급방침을 통하여 신청자가 제공하는 개인정보가 어떠한 용도와 방식으로 이용되고 있으며, 개인정보보호를 위해 어떠한 조치를 취해지고 있는지 알려드립니다.

1. 수집하는 개인정보의 항목 및 수집 방법

전북거점형양성평등센터는 지원사업 선정을 위하여 참가신청서에 포함된 아래의 개인정보를 수집하여 선정 시까지 활용하고 있습니다.

- 수집항목 : 성명, 연락처 등 개인정보

- 수집방법 : ‘2022 풀뿌리 청년여성 네트워크 지원사업 아무튼, 모임’ 참가신청서 접수

2. 개인정보의 수집 및 이용 목적

신청자가 제공한 모든 정보는 아래 목적에 필요한 용도 이외로는 사용되지 않으며 이용 목적이 변경될 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

- ‘2022 풀뿌리 청년여성 네트워크 지원사업 아무튼, 모임’ 선정 심사

- 선정된 모임과의 협약, 기타 사업 운영에 필요한 사항

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

개인정보 수집 및 이용목적이 달성된 후에는 해당 정보를 파기합니다. 그리고 관계법령의 규정에 의하여 보존할 필요가 있는 경우 아래와 같이 관계법령에서 정한 일정한 기간 동안 개인정보를 보관합니다.

1) 수집∙이용 동의일로부터 개인정보의 수집∙이용 목적 달성 시까지

본인은 「2022 풀뿌리 청년여성 네트워크 지원사업 ‘아무튼, 모임’」에 참여함에 있어 개인정보보호법 제15조의 규정에 의거하여 개인정보를 제공 및 활용하는 것에 동의합니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

2022년     월       일

(이름)	(서명 또는 날인)
(이름)	(서명 또는 날인)
(이름)	(서명 또는 날인)

※서명은 그림 파일로 처리해 신청서에 반영해주시기 바랍니다.